Report Form for Adverse Events (ဘေးထွက်ဆိုးကျိုးဆိုင်ရာသတင်းမှတ်တမ်းပေးပို့ခြင်း) Name (အမည်) Age (အသက်) Gender M/F (ကျား/မ) M (ကျား)F (မ)Ethnic group (လူမျိုး) Nationality (နိုင်ငံသား) Address (နေရပ်လိပ်စာ) Phone (ဖုန်းနံပါတ်) History of allergy (including drugs) and ADR (ယခင် ဓါတ်မတည့်ခြင်း/ဆေးမတည့်ခြင်းဖြစ်ဖူးခြင်းရှိ/မရှိ *ရှိပါကအသေးစိတ်ဖေါ်ပြပါ*) Name of the drug used (ဆေးအမည်) LOT No/ MFD/ EXP (ထုတ်လုပ်မှုအပတ်စဉ်နံပါတ်/ထုတ်လုပ်သည့်ရက်စွဲ/သက်တမ်းကုန်ဆုံးသည့်ရက်စွဲ) Source (Pharmacy) (ဝယ်ယူခဲ့သည့်ဆိုင်) Dose, Route, Frequency (သောက်သုံးပုံ/ပမာဏ/အကြိမ်ရေ) Starting Date (Drug) (ဆေးစသောက်သည့်ရက်စွဲ) Stopping Date (Drug) (ဆေးသောက်ခြင်းကိုရပ်တန့်လိုက်သည့်ရက်စွဲ) ADR, Duration (ဘေးထွက်ဆိုးကျိုးနှင့် ကြာမြင့်ချိန် *ဘေးထွက်ဆိုးကျိုးခံစားရပုံကိုအသေးစိတ်ဖေါ်ပြပါ*) Onset of ADR - days from the drug start taking (ဘေးထွက်ဆိုးကျိုးစတင်ဖြစ်ပွါးသည့်ရက် *ဆေးစသောက်ချိန်မှ - - - - ရက်တွင် စတင်ဖြစ်ပွားသည်*) Treatment taken (ကုသမှုတစ်ခုခုခံယူရပါကဖေါ်ပြရန်) Outcome & present condition (ကုသမှုရလဒ် နှင့် လက်ရှိအခြေအနေ) Past medical history (ယခင်ဖြစ်ပွါးခဲ့ဖူးသောရောဂါများ *သွေးတိုး၊ ဆီးချိုစသည်*) Other concomitantly used drugs (အခြားယှဉ်တွဲသောက်သုံးနေသောဆေးဝါးများ) NameSubmit
